Мой город Красноярск

Какие услуги можно получить бесплатно по полису ОМС?

Какие услуги можно получить бесплатно по полису ОМС?

NEW! Сообщение отправлено: 22 февраля 1:11

Права застрахованных и обязанности страхователей в системе ОМС

Каковы права и обязанности в системе ОМС у застрахованных лиц, страховых медицинских организаций и страхователей? Для чего нужно получать полис ОМС? Какие права есть у пациентов?

На эти и другие вопросы, часто поступающие в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, отвечают специалисты МГФОМС. Предлагаем их вашему вниманию.

Вопрос: Для чего нужно получать полис ОМС?

Ответ: Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории России в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Полис ОМС - документ, гарантирующий оплату предоставленной пациенту медицинской помощи.

Полис ОМС содержит информацию о выдавшей его страховой компании. Экстренная медицинская помощь оказывается независимо от наличия полиса ОМС и других документов.

Полис ОМС предъявляется при обращении за плановой медицинской помощью, вместе с паспортом или иным документом, удостоверяющим личность.

Вопрос. Какие категории граждан имеют право на обязательное медицинское страхование согласно новому закону?

Ответ. Статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации установлено, что застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом. Обязательному медицинскому страхованию не подлежат военно-служащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица. На основании статьи 10 закона N 326-ФЗ к застрахованным лицам относятся:

• граждане Российской Федерации,
• постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации ),
• лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом О беженцах .

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 N 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет) временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - это лицо, получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина срок действия разрешения составляет три года).

Вопрос. Где выдаются полисы обязательного медицинского страхования в Москве?

Ответ. В соответствии с законом полисы ОМС выдаются страховыми медицинскими организациями.

В году в системе ОМС г. Москвы работают 12 страховых медицинских организаций:

- ЗАО МСК «Солидарность для жизни», - ЗАО «МАКС-М», - ОАО СК «РОСНО-МС», - ООО МСК «Икар», - ООО МСК «Медстрах», - ЗАО «Страховая Группа «Спасские ворота-М», - ОАО «МСК «УралСиб», - Московский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед», - Московский филиал Медицинского страхового общества «Панацея», - ЗАО СК «Согласие-М», - ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», - ООО «СК «Ингосстрах-М».

Для выдачи полисов ОМС страховыми медицинскими организациями развернуты пункты выдачи полисов.

Информация об адресах расположения пунктов выдачи полисов, графике их работы размещена на интернет-сайте МГФОМС (www.mgfoms.ru), на интернет-сайтах страховых медицинских организаций, а также на информационных стендах по ОМС в медицинских учреждениях.

Вопрос. Каковы обязанности страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС?

Ответ. Страховая медицинская организация - защитник интересов застрахованного лица в сфере ОМС.

Страховая медицинская организация (СМО) - это юридическое лицо, в обязанности которого входит оплата медицинской помощи, контроль объемов, сроков, качества ее предоставления, защита интересов застрахованных, выдача полисов ОМС. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных о том:

• какие медицинские организации работают в системе ОМС субъекта РФ
• какую медицинскую помощь и в каком порядке можно получить бесплатно
• какие права и обязанности есть у застрахованных в системе ОМС
• как поменять поликлинику или выбрать стационар, как осуществить выбор лечащего врача
• как реализовать право на выбор страховой медицинской организации
• как и где получить (переоформить) полис ОМС.

Страховая медицинская организация обязана помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи:

• - трудно попасть к специалисту на прием или на обследование
• есть претензии к срокам, организации либо качеству лечения
• предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарственные препараты либо расходные материалы.

В страховых медицинских организациях работают подразделения по защите прав застрахованных, проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Специалисты и эксперты СМО имеют клинический опыт, социальную, экономическую и юридическую подготовку они обязаны:

• рассматривать обращения граждан
• проводить экспертизы медицинской помощи
• осуществлять меры, направленные на предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества
• проводить правовое консультирование граждан
• принимать меры по досудебному и судебному возмещению гражданам неправомерно понесенных личных расходов, вреда здоровью при получении медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС.

Вопрос. Кто является субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования?

Ответ. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• застрахованные лица
• страхователи
• Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

• территориальные фонды ОМС
• страховые медицинские организации
• медицинские организации.

Вопрос. Кто является страхователями по ОМС?

Ответ. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации , являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации

б) индивидуальные предприниматели

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 упомянутого Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Вопрос. Какие права и обязанности установлены Федеральным законом Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации для страхователей?

Ответ. Статьей 17 закона N 326-ФЗ определено, что страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователь в соответствии с законом обязан: - регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования - своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды ОМС расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды ОМС в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

• - регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - наделение полномочиями)
• снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий). Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.

О новом Федеральном законе от 21.11. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Данный закон вступил в силу с 1 января года. Статьей 1 установлено, что закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав

3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья

4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Вопрос. Какие права установлены законом для пациента?

Ответ. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

3) получение консультаций врачей-специалистов

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну

8) отказ от медицинского вмешательства

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Вопрос. Как согласно закону предоставляется информация о состоянии здоровья?

Ответ. Предоставление информации регламентировано статьей 22 закона, которой определено:

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Московская правда, выпуск от 16.02.

Источники: http://forum.dearheart.ru/oms_pravo/11324/